PROCESSO HOSPITAL DE DIA PROCESSO PARTE A REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUE SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE Mod. SIS - H-07 PROCESSO HOSPITAL DE DIA Nome: Sexo: Data de Nasc: Idade: Nº de BI Outra identificação NID/HDD Endereço Distrito/Cidade: Localidade: Bairro: Célula/Quarteirão: Avenida/Rua/Casa: Pessoa de Referência Nome: * Apelido: * Tel: * Profissão / Ocupação: * Nível de Escolaridade: * ... NENHUM PRIMÁRIO SECUNDÁRIO BÁSICO TÉCNICO BÁSICO SECUNDÁRIO MÉDIO TÉCNICO MÉDIO UNIVERSITÁRIO Telefone de contacto: Nº de conviventes: * INFORMATIO CIVIL PARA PACIENTES HIV POSITIVOS ESTADO CIVIL Solteiro(a) Casado(a) Viúvo(a) União de facto Separado(a) Divorciado(a) Cônjuge(s)? Nº: * Serologia HIV do(s) cônjuge(s) Pos. Neg. S. Inf. Nº do Processo: * Outros parceiros(as)?: * Nº de filhos: * Nº de filhos testados: * Nº de filhos HIV+: * Nº dos processos: * Equipamento ao domicilio Geleira Sim Não Electricidade Sim Não Referência de: * ... Enfermaria Consulta Externa PNCT GATV/ATS/UATS SAAJ PTV CCR Posto/Centro de Saúde Hospital Geral-Rural Clínica Privada Contacto Laboratório Clínica Móvel ATSC CD Busca Consentida SMI Apoio Alimentar Praticante de Medicina Tradicional Pediatria VBG ATIP OBC Outros Nome: * Código: * Data de Diagnóstico: * Foi aconselhado Sim Não ANAMNESE Hábitos Tabaco Sim Não Álcool Sim Não Drogas IV Sim Não SEXUALIDADE Sexualidade Heterosexual Homosexual Bisexual Nº de parceiros nos últimos 3 meses 1 1 a 3 + de 3 Antecedentes Ginecológicos Gesta(G): Para(P): Aborto(A): Vivos(V): Outros Antecedentes: Data da última menstruação: Antecedentes Obstétricos Aborto Sim Não PTV Sim Não Tipo PTV: * ... COTRIMOXAZOL D4T+3TC+NVP EM TARV A ENTRADA NA CPN FANSIDAR INICIO TARV LAMIVUDINA CONTINUAR NENHUM NEVIRAPINA TRATEMENTO ANTIRETROVIRAL ZIDOVUDINA ZIDOVUDINA + LAMIVUDINA ZIDOVUDINA + NEVIRAPINA Mulher Grávida Sim Não Não Aplicável Semanas de Gestação: Data prevista do parto: Mulher puérpera; Data do parto: Tipo de Aleitamento Materno Artificial Misto Alergia a medicamentos Sim Não Não Sabe Tipo Alergia: * ... ALERGIA A SULFA ALERGIA A PENICILINA OUTRO, NAO CODIFICADO Outros, especifique: Antecedentes terapêuticos com TARV? Sim Não qual: ... 3TC+RAL+DRV/r ABC+3TC+ATV/r ABC+3TC+ATV/r+RAL ABC+3TC+DRV/r+RAL ABC+3TC+DTG ABC+3TC+DTG (2º Linha) ABC+3TC+EFV ABC+3TC+EFV (2º Linha) ABC+3TC+LPV ABC+3TC+LPV/r (2º Linha) ABC+3TC+NVP AZT+3TC+ATV/r AZT+3TC+DRV/r AZT+3TC+DTG AZT+3TC+EFV AZT+3TC+LPV/r AZT+3TC+LPV/r (2º Linha) AZT+3TC+NVP AZT+3TC+RAL AZT+3TC+RAL+DRV/r TDF+3TC+ATV/r TDF+3TC+ATV/r+RAL TDF+3TC+DTG TDF+3TC+DTG (2º Linha) TDF+3TC+DTG2 TDF+3TC+EFV TDF+3TC+LPV (2º Linha) TDF+3TC+LPV/r+RTV TDF+3TC+RAL+DRV/r Antecedentes Clinicos TB Pulmonar Sim Não Data do diagnóstico: TB extra pulmonar Sim Não Data do diagnóstico: Herpes Zoster Sim Não Data do diagnóstico: Candidiase oral Sim Não Data do diagnóstico: Candidiase esofágica Sim Não Data do diagnóstico: Sarcoma de Kaposi Sim Não Data do diagnóstico: DTS: Corrimento Sim Não Data do diagnóstico: DTS: Úlcera Sim Não Data do diagnóstico: DTS: Condiloma Sim Não Data do diagnóstico: Diarreia crónica Sim Não Data do diagnóstico: Perda de peso, mais de 10% Sim Não Febre prolongada Sim Não Tosse prolongada Sim Não Outros antecedentes: INTERNAMENTOS Enfermaria: Diagnostico: Data Entrada: Data Saida: Tratamento: Intervenções cirúrgicas Sim Não Quais: Transfusões de Sangue Sim Não Data: Exposição acidental Sim Não Tipo de acidente: Pica com agulha contaminada Pica com agulha contaminada Extração dentária Injecção Escarificação Outros tipo de acidente: Abertura de processo Data:* Feita por:* Feita por ID:* Unidade Sanitária:*
